中风吞咽障碍的康复如何开展?

中风吞咽障碍的康复如何开展?

「王老先生因为脑中风住院，在医护人员的悉心照料下，状况日渐稳定，也开始进行复健训练。当老先生的手脚活动逐日进步，坐站平衡也越来越好时，却因为喝水喝汤的时候常有呛咳的现象，仍然需要以鼻胃管进行灌食，后来甚至发生了吸入性肺炎的并发症....」这是不是在医院中屡见不鲜的一幕呢?对像王老先生这样的病人，复健部的医师以及语言治疗师可以提供相当多的帮助喔!

许多神经系统的疾病或伤害，如脑中风、创伤性脑伤、巴金森氏症、运动神经元疾病、多发性硬化、脑性麻痹等等，都可以造成吞咽机能的障碍。这些病人原本已经因为罹患疾病，导致行动不便，日常生活也受到相当的影响，如果再加上吞咽障碍的问题，没有办法安全地进食，对病人的整体功能而言又多了一项重大的打击。

患有吞咽障碍的病人，不仅仅是丧失了享用美食的乐趣而已;更因为吞咽障碍可以导致营养不良甚至吸入性肺炎，所以严重威胁了病人的健康!针对吞咽困难的病患给予吞咽复健，目的在于促进吞咽机能之恢复，或训练代偿的方式进食，使病人能逐渐恢复经口进食、维持足够营养、并减低食物吸入气道之发生，以维持进食吞咽的安全。我们可以把吞咽的过程分为口腔期，咽期以及食道期;一般而言，患者若因为神经系统疾病，导致口腔期或咽期的吞咽障碍，即是复健部吞咽训练帮助的对象。至于因为口、咽或食道构造上的问题所导致的吞咽困难，如先天或后天畸形及肿瘤等问题，除接受复健部的吞咽复健外，更需要耳鼻喉科或胸腔外科等单位的帮忙，给予手术矫治。

吞咽障碍的评估

针对脑中风所造成的吞咽障碍，评估的重点可分为几方面︰

一、由病史询问中去推测造成吞咽障碍的可能病因，并详细了解吞咽障碍的症状，包括容易造成吞咽困难或呛咳的姿势、食物质地、环境或情境、进餐所需时间、进食量如何，甚至是吞咽动作和呛咳发生的时间先后关系等等，这些事项可以帮助复健部医师和语言治疗师推测吞咽机能障碍的病态生理机转，更能针对患者病情来设计最适当的复健课程。

二、吞咽机能的临床检查：复健部医师及语言治疗师针对其脸部、口腔、咽部之运动、反射、感觉机能进行详细的评估，并找寻食物进入呼吸道的直接或间接的证据，如检查患者发声时是否呈现「潮湿」音质;同时以少量清水进行吞咽测试，观察患者之吞咽反射是否延迟、呛咳是否发生、呛咳和吞咽间时序上的关系、以及吞咽过程中各项动作的范围，力量及协调性是否有异常现象，然后才能推论出病人在吞咽过程当中，是哪些步骤可能出了问题。

三、特殊的吞咽检查：若有需要时，可以安排特殊检查，以更详细地去了解吞咽机能的变化。如复健部和核子医学部合作，为患者执行吞咽闪烁检查(swallowscintigraphy)，就是请患者吞咽含有微量放射性同位素的液体或食物后，再用仪器观察食团离开口腔及经过咽部所需的时间是否正常，未完全吞咽的比率有多少，更可以观测有多少比率的液体或食物进入气管或鼻腔，如此食物进入气管的「吸入」现象将无所遁形。

很多医院也协助提供内视镜吞咽检查，直接以内视镜观察咽喉部位吞咽的状况。部分医院的放射线科则有电视萤光摄影吞咽检查，使患者吞服少量含显影剂的液体或食物时进行电视萤光摄影，如此可以直接观察吞咽的「口腔期」及「咽期」是否有异常现象。另外，近年国外有学者主张，藉由夹在手指上的血氧饱和度监测器，观察患者的血氧饱和度是否在吞咽期间明显降低，可以间接推测患者吞咽时是否产生吸入的现象;这个方法可以观测患者在日常进食的环境中吞咽的状况，不失为一种简单好用的辅助评估工具。

复健训练之原则

在仔细的临床及特殊吞咽评估后，对病人吞咽障碍的成因以及其吞咽机能障碍的性质已有了了解，接着复健部的医师及语言治疗师就要针对病人的情况，设计专属的吞咽训练课程。训练当中必须兼顾吞咽安全以及充足均衡的营养。

复健的手法可粗分为间接训练法以及直接训练法两类。间接训练法是指不利用食物进行训练的方法，如，增进吞咽时喉部升高程度的Mendelsohn氏手法，以各种口腔及咽喉运动增加口腔、舌头以及咽部的肌力及协调性，或以低温刺激以促进吞咽反射等等。直接训练法则是使用食物或液体来训练病人吞咽﹐而利用各种代偿性的技巧，增加吞咽效率，提升吞咽的安全性。常用的手法包括：进食时姿势的调整、食物质地的适当选择、进食环境的改善、「安全吞咽法」的指导、照顾者或喂食者的教育等等。

很多医院引进「吞咽电刺激治疗仪」，利用施加在患者颏下的低强度电刺激，诱发患者的吞咽反射，对吞咽动作复原的训练，可以提供不小的帮助。在能确保吞咽的安全，不发生食物吸入的前提下，医师及治疗师会逐步建议增加经口进食的量;经吞咽复健训练后，大部分的患者在数周内均可掌握要领而恢复经口进食，不须依赖管灌营养。

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